Ваши права по полису ОМС

Закон «Об обязательном медицинском страховании» действует с 1 января 2011 года, однако не все знают, как получить полис ОМС, нужно ли его менять и где, на какую бесплатную медицинскую помощь можно рассчитывать. А нововведения с 1 января 2013 года ещё больше запутали ситуацию. Итак, что же нужно знать о правилах ОМС.

Обязательное медицинское страхование в России – это система, которая позволяет получить бесплатно определённый набор медицинских услуг любому гражданину, независимо от того, в каком регионе он прописан и проживает, работает он или является безработным.
Средства от государства (точнее, из Фонда обязательного медицинского страхования, куда ежемесячно делают отчисления все работающие граждане), выделяемые на медицинское страхование, поступают страховым компаниям, работающим в системе ОМС, в соответствии с числом застрахованных компаний. И уже от страховых деньги идут в медицинские учреждения – по количеству обслуженных больных и предоставленных им услуг.

На что можно рассчитывать

В рамках базовой программы ОМС можно получить:

- первичную медико-санитарную помощь, в т.ч. профилактическую,

- скорую медицинскую помощь (кроме санитарно-авиационной),

- специализированную медицинскую помощь в следующих случаях:

- инфекционные и паразитарные болезни, кроме передаваемых половым путём, туберкулёза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретённого иммунодефицита;

- новообразования;

- болезни эндокринной системы;

- расстройства питания и нарушения обмена веществ;

- болезни нервной системы;

- болезни крови, кроветворных органов;

- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

- болезни глаза и его придаточного аппарата;

- болезни уха и сосцевидного отростка;

- болезни системы кровообращения;

- болезни органов дыхания;

- болезни органов пищеварения;

- болезни мочеполовой системы;

- болезни кожи и подкожной клетчатки;

- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

- врождённые аномалии;

- деформации и хромосомные нарушения;

- беременность, роды, послеродовой период и аборты;

- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

- амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путём; заразных заболеваниях кожи; туберкулёзе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретённого иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;

- дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;

- льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);

- вакцинопрофилактику по эпидемиологическим показаниям;

- флюорографические обследования;

- медицинскую помощь при врождённых аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;

- стоматологическую и онкологическую медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению РФ.
Кроме того, отдельные регионы предоставляют по ОМС дополнительные возможности – например, в ряде регионов к ним относится процедура ЭКО.

Помощь по месту жительства

Документ, подтверждающий ваше право на получение услуг ОМС, – страховой полис. С 1 мая 2011 года на всей территории России выдаётся новый полис ОМС − единого образца. Каждый гражданин может получить его там, где он нуждается в оказании медицинской помощи. Например, можно получить полис в Москве, если вы там живёте и работаете, даже если прописаны за тысячи километров от неё. Если вы работаете, полис должен выдать работодатель. Если нет – вы сами должны обратиться в страховую компанию, работающую в системе ОМС.

Работник страховой компании впишет в полис те данные о месте вашего проживания, которые вы укажете. Если вы пожелаете получать часть услуг по месту реального проживания, а часть – по месту прописки, с этим также не должно быть никаких проблем.

Далее, вы можете прикрепиться к поликлинике (женской консультации, стоматологии и т.д.) – той, которая вам удобна, независимо от прописки, регистрации или реального места жительства. Для этого достаточно наличие паспорта, полиса, заявления на имя главврача и документа, подтверждающего факт вашего проживания на территории, которую обслуживает поликлиника, – это может быть временная регистрация или даже просто договор аренды квартиры. Вы можете также захотеть прикрепиться к учреждению, которое не обслуживает вас ни по месту прописки, ни по адресу проживания. Однако оно может отказать вам в прикреплении, если его плановая нагрузка превышена. Кроме того, из такой поликлиники вы не сможете вызвать врача на дом – только из той, которая обслуживает ваш район.

Чтобы получить полис ОМС на ребёнка, необходимо предоставить страховой компании его свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей

Полис просрочен или потерян?

Это не имеет никакого значения. Согласно закону «Об ОМС», все граждане России являются застрахованными. Если вы потеряли свой полис, его серию и номер можно узнать, позвонив в свою страховую медицинскую организацию или через сайт территориального фонда ОМС. При этом полисы старого образца по-прежнему являются действительными.

Что со «скорой»?

С 1 января 2013 года система скорой медицинской помощи в России перешла на финансирование из фонда ОМС. После этого пошли слухи, будто тем, у кого нет полиса ОМС, за вызов «скорой» придётся платить около 1,5 тыс. рублей. Тем не менее в законе «Об ОМС» чётко записано: скорая помощь оказывается вне зависимости от наличия полиса.

Куда жаловаться?

Если ваши права на медицинскую помощь в рамках ОМС нарушены, обращайтесь в Фонд обязательного медицинского страхования – федеральный или территориальный, или в территориальный департамент здравоохранения.